New Patient Form Russian название** Имя Фамилия Дата рождения:* MM slash DD slash YYYY Адрес Адрес Город Штат ZIP Домашний Телефон*Мобильный Телефон*Email Address* Имя и телефон человека в случае чрезвычайной ситуации*Имя врача, направившего Вас на физиотерапию?* Что у Вас болит?* Вы пострадали на работе?* Вы пострадали в авто аварии?* Где вы чувствуете боль?* По шкале от 0 до 10 обозначьте уровень боли* 0 - No Pain 1-3 Mild 4 - Moderate 5-6 Severe 7-9 Very Severe 10 - Worst Pain Possible Лечили ли Вас от этой боли раньше?* Yes No Если да, помогло ли Вам лечение?* Yes No Делали ли Вы недавно MRI/X-Ray/CAT scan?* Yes No Были ли Вы недавно госпитализированы?* Yes No Дата выписки* MM slash DD slash YYYY Причина госпитализации* MEDICARE ПАЦИЕНТЫ:Приходит ли к Вам на дом медсестра или физиотерапевт из агенства?* Yes No Как вы о нас узнали*ИСТОРИЯ БОЛЕЗНЕЙ: (ПОЖАЛУЙСТА, OБВЕДИТЕ ВСЕ БОЛЕЗНИ, КОТОРЫЕ К ВАМ ОТНОСЯТСЯ):Диабет* да нет Высокое давление* да нет Онкология* да нет Сердечные заболевания* да нет Pacemaker* да нет Беременность* да нет Депрессия* да нет Артрит* да нет Одышка* да нет Инсульт* да нет Болезнь Паркинсона* да нет Аллергии* да нет Остеопорoз* да нет Переломы* да нет Инфекции* да нет ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНЕЙ. (ПОЖАЛУЙСТА, ПЕРЕЧИСЛИТЕ ВСЕ ОПЕРАЦИИ ЗА ПОСЛЕДНИИ 5 ЛЕТ):*ЛЕКАРСТВА. (ПОЖАЛУЙСТА, ПЕРЕЧИСЛИТЕ ВСЕ ЛЕКАРСТВА, КОТОРЫЕ ВЫ СЕЙЧАС ПРИНИМАЕТЕ):*Имя пациента* Подпись пациента* Reset signature Signature locked. Reset to sign again Дата* MM slash DD slash YYYY
